桂枝加附子汤理论分析方药组成及方义：桂枝加附子汤是在桂枝汤基础上加附子。桂枝汤主要由桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草组成，有解肌发表、调和营卫之功。加用附子，其性大热，能温经复阳、固表止汗。病机分析：此汤证主要是太阳病发汗太过，导致阳虚漏汗。太阳病本身应是营卫不和，发汗太过后，不仅损伤津液，还使卫阳不固，肌表疏松，出现汗漏不止，恶风，小便难等症，其核心是阳虚兼营卫不和。临床应用1，用于表虚多汗证：如有些患者稍微活动或者情绪稍有波动就大汗淋漓，怕风明显，这符合表阳不固的表现，用桂枝加附子汤可起到固表止汗的作用。2，用于阳虚感冒：对于素体阳虚之人患感冒，除有发热、头痛、鼻寒等感冒症状外，还有明显的怕冷、倦怠、汗出较多的情况，该方能够在调和营卫解表的同时，振奋阳气。3，用于虚寒性的关节疼痛：如果关节疼痛是因为阳虚寒凝，营卫气血不通畅导致的，也可以使用。例如有些老年人，每遇天气变化，关节冷痛、汗出恶风，用此汤能温阳散寒、调和营卫而止痛。梁元御对桂枝加附子汤的分析：梁元御注重人体一气周流理论。桂枝加附子汤理论分析：1，从一气周流角度看：黄元御认为人体之气左升右降，中土斡旋，肝随脾升，胆随胃降。在桂枝加附子汤证中，太阳病发汗太过，会导致阳气受损。阳气者，如天空中的太阳，起到温煦推动作用。汗出太过使阳气随汗外泄，造成人体圆运动的阳气动力不足。2，药物作用机制：桂枝汤能解肌发汗，调和营卫，恢复人体卫表之气的正常开合，促使一气周流在体表的环节顺畅。其中桂枝升发，芍药收敛，一升一敛平衡营卫。生姜、大枣、炙甘草补中土，使得中焦脾胃能正常运化，脾气能升，胃气能降，为一气周流提供后天的气血支持。附子大辛大热，能补坎中一阳，就像在人体阳气的根基处添了一把柴，使得阳气得以振奋，恢复其推动一气周流的功能。凡病皆本气自病。本气，即人体与生俱来的先天肾气(元气、元阳)与后天胃气(中气)构成的浑元一气。为人生命之两本，两本飘摇，危若垒卵。临床应用用于泄泻：如果患者是因为阳气虚衰，脾胃的升降失常而出现泄泻，尤其是晨起泄泻，伴有形寒肢冷、汗出等情况。桂枝加附子汤可以振奋阳气，使脾胃的升降功能恢复正常，利用其温阳止泻。用于水肿：对于因阳虚不能化气行水而导致的水肿，患者可能表现为肢体浮肿，按之凹陷，同时有汗出恶风等表阳虚的症状。运用此方，通过温阳化气以促进水液代谢，使一气周流恢复正常，达到消除水肿的目的。临证医案：张某，女，40岁，2024.10.2日初诊，特别易感冒，感冒了很难好，乏力，怕冷怕风，易出汗，脚凉，颈肩酸痛，食睡尚可，不敢吃凉的，大便稀粘，天冷时小便会多一点，脱发，急躁易怒，焦虑。舌淡胖大，苔薄白，齿痕重，脉弦虚重按无力。辨证：阳气亏虚，卫表不固。处方：桂枝加附子汤加减，桂枝尖20，炒白芍10，炙甘草6，生姜5片，大枣3枚，炮附子30，黄芪30，白术30，防风6，厚朴12，路路通15，7副。服完7副打电话给我说，乏力，怕冷怕风，易出汗，脚凉，颈椎酸痛，大便稀粘，焦虑，明显好转！自己让其弟弟把脉，脉比之前有力多了，其弟是西医学博士，这几年在学习中医。其弟跟我说：她没喝你的中药之前，总是一副弱不禁风，愁眉苦脸的样子，喝完了神采奕奕，喜上眉梢，谈笑风生。余曰：阳气者，精则养神，柔则养筋！
其弟立誓曰：要学好内经与伤寒。遂按上方再进10剂，服完自述精气神和体质好了很多！嘱其再吃桂附理中丸一个月，平时若是不小心风寒感冒，服用葛根汤颗粒即可，千万不要再吃消炎药，清热解毒类药。
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一、医案分析1. 症状分析：患者特别易感冒且感冒难好，乏力，怕冷怕风，易出汗，脚凉，舌淡胖大、苔薄白、齿痕重、脉弦虚重按无力，这些表现符合阳气亏虚、卫表不固之证。阳气不足则卫外不固，易受外邪侵袭而感冒，且正气虚弱难以驱邪外出，故感冒难愈；阳气虚不能温煦四肢，故脚凉；卫气不固则易汗出；乏力也是阳气虚衰、机能减退的表现。颈肩酸痛是因阳气不足，气血运行不畅，加之感受风寒湿邪，痹阻经络所致。不敢吃凉的，大便稀粘，说明中焦脾胃阳气亦虚，脾失健运，寒湿内生。天冷时小便多，为肾阳不足，不能蒸腾气化水液。脱发、急躁易怒、焦虑是长期患病，气血不足，肝失濡养，脾气不升，肝气不能升发所致。木生于水而实长于土，土运则木达！2. 辨证过程：辨证为阳气亏虚，卫表不固。抓住了患者的主要病机，即阳气虚弱，卫外不固，兼中焦脾胃阳虚。经过桂枝加附子汤加减治疗，患者症状明显好转，说明处方切中病机。后续继续服用并配合桂附理中丸巩固治疗，体现了中医治病求本、缓则治其本的原则。二、药方分析：1. 桂枝加附子汤为基础方桂枝尖辛温，解肌发表，温通经脉，助阳化气；炒白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝止痛，与桂枝相配，调和营卫。炙甘草、生姜、大枣健脾益胃，调和诸药。炮附子大辛大热，温肾助阳，回阳救逆，补火助阳，散寒止痛，与桂枝相伍，增强温阳固表之力。《伤寒论》云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此患者症状与该条文所述相似，故用桂枝加附子汤加减治疗。2. 加味药物分析黄芪、白术、防风取玉屏风散之意，益气固表止汗，增强机体卫外功能。厚朴燥湿消痰，下气除满，可改善患者大便稀粘之症。路路通祛风活络，利水通经，对颈肩酸痛有一定治疗作用。3. 后续治疗桂附理中丸具有补肾助阳、温中健脾的作用，可进一步巩固疗效，温补脾肾之阳。嘱患者风寒感冒时服用葛根汤颗粒，葛根汤有发汗解表、升津舒筋之效，适用于风寒感冒。而告诫患者勿用消炎药、清热解毒类药，是因为患者本为阳虚之体，此类药物多属寒凉，易伤阳气，加重病情。总结：“阳者卫外而为固也”：阳气具有保卫人体外部、使肌表坚固的作用。这体现了阳气的防御功能，能够抵御外界的邪气入侵，保护人体免受疾病的侵害。人身各部，头面四肢，五官九窍，五脏六腑，筋骨血脉，但凡一处阳气不到便是病。沉寒痼冷顽症，一切肿瘤皆此因。当知病之来路即是病之去路。邪之犯人，由皮毛、肌腠而经络、而脏腑，由表入里，由浅入深，层层积压，深伏于三阴要害而成病，当遵内经：“善治者，治皮毛”“上工治其萌芽”的古训，以桂枝附子法，开门逐盗，扶正托透伏邪外出为上。
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